02. - 05.06.2006 - Fünfjahresfeier in Biedenkopf

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Bericht zum Seminar Transplantation aktuell am 02.06.2006 in Biedenkopf

Wie bereits schon bei allen vorigen Seminaren, war für einige Mitglieder die Anreise am Donnerstag im Laufe des Tages. Sie wurden alle von Monika Centmayer, die bereits früher angereist war, aufs herzlichste begrüßt. Einige der Angereisten entschieden sich spontan für einen kleinen Spaziergang zur Burg in Biedenkopf. Wobei wir dann noch die Möglichkeit gerne nutzten, dass dort ein sehr schönes Restaurant ist und man einen wunderschönen Ausblick über Biedenkopf geniesen kann. Nach dem Abendessen waren Fachgespräche und sonstige Unterhaltungen angesagt, jeder hatte ja auch etwas zu erzählen seit dem letzten Treffen.

Der Freitagvormittag begann mit einem reichlich bestücktem Frühstücksbuffet und der Anreise weiterer Seminarteilnehmer. Gegen 8:45 Uhr wurde die Veranstaltung durch die Begrüßung der Teilnehmer durch den 1 Vorsitzenden (also mir) eröffnet.

Der erste Referent war Dr. med. Wolfgang Arns aus Köln-Merheim mit dem Thema "Immunsuppressive Langzeittherapie nach Nieren-Transplantation".
Wir hörten, daß man bei bestimmten Nebenwirkungen und auch Folgekrankheiten, die im Zusammenhang mit den Immunsuppressiva stehen, doch eine Auswahl an Medikamenten zur Verfügung stehen, die eventuell besser vertragen werden. Wobei, das den meisten bekannt sein dürfte, es eine sehr individuelle Einstellung erfordert. Diese Umstellung der Medikamente jedoch ausschließlich in Zusammenarbeit mit dem Transplantationszentrum durchgeführt werden sollte. Dr. Arns berichtete uns, daß in Köln-Merheim eine Therapieumstellung eigentlich nur mit einer vorigen Biopsie durchgeführt wird. Damit kann man bereits Veränderungen des Transplantates feststellen, die noch nicht in den Blutwerten sichtbar sind.

Nach einer kurzen Kaffeepause begrüßten wir Prof. Fred Fändrich vom Transplantationszentrum der Universitätsklinik in Kiel.
Prof. Fändrich überraschte etliche der Anwesenden mit seiner Studie, die er gerade durchführt. In dieser Studie werden dem Organspender (Lebend- wie Postmortal) einige Zellen der Milz entnommen und 5 Tage kultiviert um dann auf den Organempfänger übertragen zu werden. Die Ergebnisse dieser Studie sind, abgesehen von der zurzeit noch kleinen Zahl (7) der Studienteilnehmer, sehr positiv. Er stellte uns einen seiner Patienten vor, der von seinem Bruder eine Niere gespendet bekommen hat. Dieser Patient ist jetzt ca. 6 Monate transplantiert und nimmt seit ca. 3 Monate überhaupt keine Immunsuppressiva!! In der Studie sind jedoch auch Teilnehmer, die postmortale Spenden erhalten haben, die nach 3 Monaten noch ca. 1 mg Prograf in 3 Tagen einnehmen. Diese Studie macht sehr große Hoffnung, dass in absehbarer Zeit eine Transplantation ohne die teilweise erheblichen Nebenwirkungen durchführbar sein wird.
Wir als Junge Nierenkranke Deutschland werden auf jeden Fall diese Studie im Auge behalten und wünschen Prof. Fändrich und allen Dialysepatienten, daß diese Studie weiterhin so erfolgreich durchgeführt werden kann.

Im Anschluss referierte Frau Prof. Anke Schwarz von der Medizinischen Hochschule Hannover über "Die Nachsorge nach Nierentransplantation, speziell Nutzen und Risiken von Protokollbiopsien".
Als erstes führte Frau Prof. Schwarz auf, daß man nach einer Transplantation nicht "Gesund" sondern nur "anders Krank" ist. Sie berichtete uns, daß in Hannover im Normalfall nach 6 Wochen, 3 Monaten und nach 6 Monaten eine Kontrollbiopsie durchgeführt wird, selbst wenn die Blutwerte dafür keinen Anlaß geben. Sie führte, wie bereits Dr. Arns, aus, daß im Transplantat teilweise schon schwere Abstoßungen in der Biopsie festgestellt werden, die sich im Blut noch nicht feststellen lassen. Sie zeigte uns Auswertungen, bei denen klar aufgezeichnet wurde, daß die Abstoßungen, die erst zu einem späteren Zeitpunkt nach der Transplantation erfolgen, sehr oft sehr schwere Folgen für das Transplantatüberleben haben. Ein weiterer interessanter Aspekt war, daß bereits ein relativ geringer Kreatininanstieg nach der Transplantation sich sehr negativ für die Lebensdauer des Transplantates auswirkt. Nach diesen vielen Neuigkeiten, hatten wir uns das Mittagessen verdient.

Bereits um 13:40 Uhr war jedoch schon der nächste Vortag angesagt. Wir begrüßten Pd Dr. Med. Wilfried Gwinner von der Medizinischen Hochschule Hannover mit dem Thema "Transplantiert –und dann? Es geht nicht nur um die Niere".
Als erstes erschreckte er uns mit der Zahl, daß 50 % der Transplantierten mit einem funktionierenden Transplantat versterben! Die aller meisten davon versterben an Herz- Kreislauferkrankungen. Es ist absolut wichtig seinen Blutdruck, seinen Fettstoffwechsel, evtl. seine Diabetes sowie den Kalzium/Phosphatstoffwechsel nicht nur an der Dialyse sondern auch nach Transplantation sehr gut in den Griff zu bekommen!

Nach einer schnellen Kaffeepause war nun Prof. Dr. G. Klaus mit seinem Thema "Verhalten nach Nierentransplantation" an der Reihe.
Prof. Klaus zeigt uns auf, auf was wir beim Umgang mit Tieren und auch in unserer Freizeit z.B. im Garten zu beachten haben, da ein Transplantierter mit seinem geschwächten Immunsystem einfach empfänglicher ist für verschiedene Infektionen oder auch Pilze.

Im Anschluß war laut Tagesordnung um 15:50 Uhr drei Diskussionsgruppen über die Psychologischen Auswirkungen einer Transplantation angesetzt, jedoch hatten alle Referenten vorher Ihre Zeit so weit überschritten, was auch an den vielen Zwischenfragen von uns lag, daß es bereits 16:45 Uhr war und die Dialysepatienten sich auf den Weg zur Dialyse machen mußten. Die Dialyse fand, wie bereits im letzten Jahr, im PHV-Zentrum Marburg statt und lief wie gewohnt für alle problemlos ab.

Der Samstag stand dann ganz im Zeichen unseres 5 jährigen Jubiläums. Wir wurden zum Sektempfang von dem Alleinunterhalter und "Commedyman" Georg Leiste als Polizist empfangen, der die ganze Abwicklung des Sektempfanges und die Begrüßung der Gäste "voll im Griff hatte".

Um 13:00 Uhr begann der offizielle Teil der Feier mit der Begrüßung durch den 1. Vorsitzenden (also wieder ich) und mit Grußworten von unserem Schirmherr der Veranstaltung, Herr Bürgermeister Karl-Hermann Bolldorf, sowie vom Vorsitzenden des Bundesverband Niere, Peter Gilmer und vom Vorsitzenden des Landesverbandes Baden- Württemberg, Klaus Zinnecker. Im Anschluß war dann eine Showeinlage von Georg Leiste geplant, der als Tenor nicht nur gesanglich hervortrat.

Als Referenten für den Vortrag "Nierenersatztherapie – gestern und heute" hatten wir Prof. Dr. Karl Schärer eingeladen. Er zeigte uns Bilder von Dialysemaschinen, die fast ein ganzes Zimmer brauchten und dem ein oder anderen von uns, kamen diese Bilder aus seiner Kindheit doch noch sehr bekannt vor.

Der nächste Auftritt von Georg Leiste war als Ballerina, die auf dem Seil tanzt. Danach stellte Monika Centmayer die Entstehung und die Geschichte der Jungen Nierenkranken über die letzten 5 Jahre in einer kleinen Präsentation vor. Zum Abschluß kam noch einmal Georg Leiste mit dem Auftritt "00". Im Anschluß hatten wir den Grill anfeuern lassen und uns an leckerem Gegrillten gestärkt, denn dann kam noch im Anschluß die Band "Graffitti", die uns mit 70er, 80er und teilweise aktuellen Songs dann doch noch einheizte und den ein oder anderen dazu brachte das Tanzbein zu schwingen.
Doch bevor die Band mit dem Spielen begann, hatte der Vorstand sowie die Mitglieder ein Abschiedsgeschenk für die ehemaligen Vorsitzenden Monika Centmayer und Joachim Kaiser. Beide wurden vom Verein noch auf eine besondere Art und Weise geehrt, sie wurden beide zu den ersten Ehrenmitglieder des Vereins unter großen Beifall der Mitglieder ernannt.

Am Sonntagvormittag hatte Herr Könemann von Parkhotel Biedenkopf noch für uns einen Alleinunterhalter arrangiert, so daß wir auch am Pfingstmontag nochmals das Tanzbein schwingen konnten. Alles in allem war es wieder einmal ein sehr lehrreiches und fantastisch durchgeplantes Seminar. Als Vorsitzender habe ich mich besonders über die sehr große Zahl an Seminarteilnehmern gefreut, vor allem über die, die man teilweise schon etwas länger nicht mehr oder zum Teil auch zum ersten Mal auf einem Seminar begrüßen durfte. Und ich bin schon sehr gespannt auf die Wellnesswoche im August und das Seminar in Püttlingen (Saarland) im Oktober.

Rainer Merz

Fotos von Martin Müller

Vortrag "Toleranzinduktion bzw. Minimierung von Immunsuppression" von Prof. Dr. med. Fred Fändrich

Mit dem Vortrag "Toleranzinduktion bzw. Minimierung von Immunsuppression" gab uns Prof. Dr. med. Fred Fändrich vom Universitätsklinikum Schleswig-Holstein, Campus Kiel, einen Einblick in eine von ihm geleitete Studie.
Wie wir im Vortrag von Dr. Arns hörten, sind Immunsuppressiva zwar einerseits sehr wichtig, weil Sie die Abstoßung transplantierter Organe verhindern, andererseits schädigen diese Medikamente allerdings auch das transplantierte Organ oder verursachen bzw. verschlimmern andere begleitende Erkrankungen. Somit erscheint das Ziel, immunsuppressive Medikamente minimieren oder sogar ganz darauf verzichten zu können, verständlich und sinnvoll.

Laut Prof. Fändrich gibt es bereits mehr als 100 verschiedene Tiermodelle, die zeigen, dass dies auch durchaus möglich ist. Jedoch ist die Übertragung in die Klinik dann wesentlich schwieriger. Das Modell in Kiel hat die Vermehrung der regulatorischen T-Zellen zum Ziel. Wie wir bereits erfahren haben, sind T-Zellen verantwortlich für Abstoßungsreaktionen. Prof. Fändrich erläutert jedoch nunmehr, dass es verschiedene T-Zellen gibt. Zum einen gibt es die sogenannten zytotoxischen T-Zellen. Diese T-Zellen schaden der Niere, da sie Abstoßungsreaktionen verursachen. Zum anderen gibt es die regulatorischen T-Zellen. Sie steuern den zytotoxischen T-Zellen entgegen und verhindern somit Abstoßungen. Bis heute ist es allerdings so, dass diese Unterscheidung bei regulären histologischen Untersuchungen gar nicht gemacht wird. Regulatorische T-Zellen werden auch ohne Organtransplantation grundsätzlich vom Körper benötigt. Denn wenn diese Zellen fehlen, entwickelt der Organismus Autoimmunerkrankungen.

In Kiel hat man sich nunmehr die Frage gestellt, wie können wir die regulatorischen T-Zellen vermehren? Prof. Fändrich erläutert, dass eine T-Zelle zuerst einmal weder zytotoxisch noch regulatorisch ist. Wenn Sie in das transplantierte Organ eindringt, bekommt sie von den Antigen präsentierenden Zellen zwei Signale. Je Nach Stärke dieser Signale wird die "naive" T-Zelle entweder eine zytotoxische oder eine regulatorische T-Zelle. Die Überlegung war also, wie können die Antigen präsentierenden Zellen so verändert werden, dass ihre Signale die "naiven" T-Zellen nicht zu zytotoxischen T-Zellen sondern zu regulatorischen T-Zellen ausreifen lassen.

Hierzu werden dem Organspender Monozyten (weiße Blutkörperchen, die wie Antigen präsentierende Zellen fungieren) entnommen. Bei Leichenspendern werden diese Monozyten aus der Milz entnommen, bei Lebendspendern aus dem Blut. Diese Monozyten werden dann 5 Tage lang im Labor behandelt mit MCSF, einem Wachstumsfaktor, und γ-INF, ein Zytokin, das die Monozyten stimuliert. Dann können diese veränderten Monozyten wieder entnommen werden. Es sind nun Transplantata- Azeptanz-induzierende Zellen (TAIZ), da sie, wenn sie mit T-Zellen co-kultiviert werden, regulatorische T-Zellen herstellen. Da sich nicht alle Monozyten verändern, jedoch nur die veränderten Monozyten benötigt werden, wurde ein bestimmter Antikörper entwickelt, der diese veränderten Monozyten erkennt und somit das Herausfiltern dieser Monozyten ermöglicht. Dann werden diese veränderten Monozyten dem Nierenempfänger gespritzt.

Zu Beginn wurde dieses Verfahren in Tierversuchen mit Ratten erprobt. Hier zeigte die Behandlung mit TAIZ-Zellen vor der Transplantation, die aus Monozyten des Nierenspenders hergestellt wurden, eine Transplantatakzeptanz, während unbehandelte Ratten das Organ wieder abstießen.

Nachdem diese Versuche gelungen waren, wurde ein weiterer Versuch gewagt. In Zusammenarbeit mit Prof. Haverich, Herz- und Lungenchirurg aus Hannover, wurde nun Schweinen lediglich eine linke Lunge transplantiert, um die rechte eigene zum Vergleich zu haben. Dieses Tiermodell war besonders interessant, da die Lunge ein immunulogisch sehr riskantes Organ ist. Anhand dieses Tiermodells sollte untersucht werden, ob auch bei großen Tieren die Zellen funktionieren. In diesem Tiermodell wurden die Zellen am Tag 7 und 10 nach der Transplantation gegeben. Außerdem bekamen alle transplantierten Schweine zu Beginn eine Immunsuppression mit Imurek, Kortison und Sandimmun. Nach 28 Tagen wurden dann alle Immunsuppressiva abgesetzt. Die Schweine, die nicht mit den veränderten Monozytenzellen behandelt wurden, starben alle nach ca. 40 bis 50 Tagen an einer schweren Lungenentzündung durch Organabstoßung. Von den 6 mit TAIZ-Zellen behandelten Schweinen leben noch vier bis heute, seit nunmehr 2 (Muss dass nicht schon viel länger sein???) Jahren, auf einem Bauernhof. Diese vier Schweine zeigen keinerlei Anzeichen einer chronischen Abstoßung. Dies ist besonders bedeutsam, da von Schweinen ja auch nicht gerade die Einhaltung von Hygienevorschriften erwartet werden kann. Zwei der mit TAIZ-Zellen behandelten Schweine starben durch Abstoßung des transplantierten Organs. Als Ursache hierfür wird die Zellmenge gesehen, die bei diesen beiden Schweinen geringer ausfiel als bei den vier überlebenden Schweinen.

Diese Erfolge waren dann Anlass, in klinische Studien am Menschen überzugehen. Dabei galt es, folgende Fragestellungen zu klären:

Welche Nebenwirkungen sind mit der Gabe von Toleranz-induzierenden Zellen verbunden?
Können TAIZ-behandelte Patienten komplett auf immunsuppressiv wirkende Medikamente verzichten?

Die erste klinische Studie wurde mit Leichennieren durchgeführt. Als Empfänger kamen dabei nur Patienten in Frage, die die erste Transplantation erhalten sollten. Dabei wurden dem Spender neben der Niere auch Monozyten aus der Milz entnommen. Diese wurden dann wie im Tierversuch im Labor aufbereitet und am Tag 5 nach Nierentransplantation dem Empfänger intravenös injiziert. Außerdem erhielten die Empfänger als Immunsuppression Tacrolimus, Rapamycin und Steroide. Ziel war es dann, die Immunsuppression schrittweise zu reduzieren und abzusetzen, und zwar nach 6 Wochen die Steroide, nach 8 Wochen das Rapamycin und nach 24 Wochen das Tacrolimus. Um das Risiko zu minimieren und die Veränderung der Immunsuppression genau zu planen, wurde zu Beginn eine Ausgangsbiopsie der Niere gemacht und eine weitere Biopsie vor jeder geplanten Veränderung der Immunsuppression.

Es wurden zu Beginn 15 Patienten in diese Studie eingeschleust, allerdings sind einige Patienten herausgefallen. Dafür gab es verschiedene Ursachen. Bei einem Spender fehlte aufgrund eines Autounfalls die Milz, so dass keine TAIZ-Zellen hergestellt werden konnten. Ein weiterer Patient hatte vor der Zellgabe eine Infektion. Dieser Patient fiel damit auch aus der Studie, da die Wirkung der Zellen auf einen infektiösen Körper nicht abgeschätzt werden konnte. Von zwei Spendern konnten nicht genügend Zellen gewonnen werden, aus den Tierversuchen war inzwischen die Erkenntnis da, dass eine bestimmte Anzahl von Zellen benötigt wird, um den Erfolg zu gewährleisten. Zwei Patienten hatten eine schwere Abstoßung vor der Zellgabe, so dass auch diese aus der Studie herausgenommen wurden.

Die verbliebenen 9 Patienten leben heute alle mit einer guten bis sehr guten Transplantatfunktion. Vier Patienten hatten zwar eine Abstoßungskrise, jedoch ohne eine nachhaltige Nierenschädigung. Es zeigte sich sogar, dass die Krise mit der Gabe von Steroiden schneller als gewöhnlich wieder behoben werden konnte und das Kreatinin ging auf den Ursprungswert zurück. Bei der Ursachenforschung, warum nun vier der Patienten Abstoßungskrisen hatten, wurde festgestellt, dass 3 von ihnen unter 200 Mio. Zellen bekommen haben und somit ziemlich wahrscheinlich die Zellmenge sehr ausschlaggebend für den Erfolg ist. Die vierte Patientin hatte hervorragende und stabile Kreatininwerte, es konnten sogar alle immunsuppressiven Medikamente ausgeschlichen werden. Ca. 5 Wochen nachdem auch Tacrolimus abgesetzt war kam es dann zu einer Abstoßungsreaktion, der allerdings ein Harnwegsinfekt vorausgegangen war. Somit kann man sagen, dass hier eigentlich sogar Immuntoleranz erreicht wurde, diese jedoch nicht stabil genug war, um einen Infekt, wie in diesem Fall ein Harnwegsinfekt, schadlos zu überstehen.

Besonders ist auch darauf hinzuweisen, dass für diese Studie eine schnelle Transplantation mit kurzer Ischämiezeit wichtig war. Daher wurden nur Nieren aus dem Kieler Raum verwendet und auf die HLATypisierung wurde verzichtet. So haben alle Patienten zwischen 3 und sogar 6 Missmatsches.

Zusammenfassend hat diese erste Studie folgendes ergeben:

Es kam zu keinem Organverlust.
Die TAIZ-Gabe hat keine schwerwiegenden Nebenwirkungen (seit Beginn der Studie 2003)
Eine Minimalisierung der Immunsuppression (lediglich Tacrolimus mit Spiegeln zwischen 4 und 6) ist möglich, ein komplettes Absetzen nicht.
Die Wirksamkeit von TAIZ ist dosisabhängig.
Die erreichte Toleranz ist nur temporär aber nicht stabil induziert.

Nach diesem Erfolg wurde der nächste Schritt gemacht und eine Studie mit Lebendnierenspenden begonnen. An dieser Studie beteiligen sich auch die Transplantationszentren in Düsseldorf und Essen.

Bei der Lebendspende werden die Monozyten nicht aus der Milz sondern aus dem Blut des Empfängers entnommen. Sie werden dann wie bei der Leichenspende 5 Tage lang im Labor aufbereitet. Nun kommt die Besonderheit bei der Lebendspende. Nach diesem Vorgang, aber immer noch vor der Transplantation, werden dem Nierenempfänger T-Zellen entnommen, die dann mit den veränderten Monozyten des Spenders kultiviert werden. Bei diesem Vorgang, der 4 Tage dauert, entstehen dann die gewünschten regulatorischen T-Zellen. Dieser gesamte Zellmix wird nunmehr dem Empfänger vor der Nierentransplantation über einen zentralen Venenkatheter verabreicht. Erst 5 Tage nach der Zellgabe findet die Nierentransplantation statt.

Bei dieser Studie erhalten die Patienten als Immunsuppression 3 Tage lang ATG, außerdem Steroide, die nach 8 Wochen abgesetzt werden und Tacrolimus, das nach 12 Wochen reduziert wird und nach 24 Wochen ebenfalls abgesetzt werden soll. Wie auch in der Studie mit Leichennieren werden hier ebenfalls vor Veränderungen Biopsien durchgeführt.

In diese Studie wurden bisher 4 Patienten aufgenommen. Der erste und bisher erfolgreichste Partient dieser Studie war Carlos Ray. Er wurde im Februar 2005 transplantiert und ist zu diesem Seminar mitgekommen, um selbst von seiner Transplantation, seiner Motivation, an dieser Studie teilzunehmen und von dem Erfolg zu berichten. Bevor Carlos Ray selbst berichtet fast Prof. Fändrich noch die bisherigen Ergebnisse aus der Lebendspendestudie zusammen.

Carlos Ray hatte die günstigsten Voraussetzungen mit 0 Missmatsches. Bei ihm konnten protokollgemäß alle immunsuppressiven Medikamente abgesetzt werden. Seit 8 Monaten lebt er nun mit einem stabilen Kreatinin zwischen 1,3 und 1,4 ohne Immunsuppression. Eine weitere Patientin, die 6 Missmatsches hatte, benötigt nur noch 1 mg Prograf alle 3 Tage. Auch bei ihr wird ein komplettes Absetzen dieser restlichen Immunsuppression angestrebt. Zwei weitere Patienten haben ein stabiles Kreatinin unterhalb von 2 und nehmen beide nur eine Minimaldosis Prograf. Alle vier Patienten waren noch nicht an der Dialyse.

Die Gabe des Zellmixes aus TAIZ-Zellen und Spenderantigen-geprimten Empfänger-Tregs scheint einen noch größeren Nutzen zu bringen als die alleinige Gabe von TAIZ-Zellen. Auch der Zeitpunkt der Zellgabe vor Transplantation, was ja lediglich bei der Lebendspende möglich ist, scheint für das Erreichen der Immuntoleranz günstiger zu sein.

Prof. Fändrich ist überzeugt, dass auf diesem Wege eine dauerhaft deutliche Minimierung der Immunsuppression, vielleicht sogar dauerhafte Immuntoleranz erreicht werden kann. Er gibt allerdings auch klar zu verstehen, dass zum jetzigen Zeitpunkt noch nicht die Rede davon sein kann, dass Immuntoleranz erreicht wurde. Es gebe lediglich einen Patienten, bei dem die Voraussetzungen besonders günstig waren und das Konzept bis jetzt 100prozentig funktioniere. Um weitere Erfahrungen zu sammeln und Fortschritte zu erzielen sei es nun wichtig, weitere Patienten in diesem Studienprogramm zu transplantieren.

Nun berichtete Carlos Ray von seinen Erfahrungen. Herr Ray war im Jahr 2003 wegen starker Kopfschmerzen zum Arzt gegangen. Das Ergebnis der Untersuchung war für ihn eine Katastrophe, sein Kreatinin war bereits 3,8. Der Facharzt teilte ihm mit, dass es keine Heilungschancen mehr gibt und nur Dialyse oder Transplantation möglich seien. Nach dem ersten Schock entschied sich Herr Ray zu kämpfen. Er hatte das Glück, eine große Familie zu haben und alle waren bereit, ihm eine Niere zu spenden, so dass er drei Spender zur Verfügung hatte. Zuerst dachte Herr Ray, er bekommt halt eine Niere von einem Familienangehörigen und ist dann für immer wieder gesund. Mit der Zeit und zunehmenden Informationen erkannte er aber, dass dies nicht so ist, dass er ein Leben lang Medikamente nehmen muss und dennoch auch die Niere eines Verwandten meistens nach Jahren wieder abgestoßen wird. Und dann müsste also wieder ein Spenderorgan her. Dies war aber so für Carlos Ray nicht akzeptabel. Für ihn war klar, wenn schon ein Familienangehöriger für ihn eine Niere spendet, dann soll sie möglichst auch das ganze Leben halten.
Somit informierte er sich also, welche neuen Behandlungsmöglichkeiten auf dem Markt waren. Dabei stieß er auf eine Studie in Amerika und auf ähnliche Forschungen in Belgien und nach rund 3 Monaten täglich mehrstündiger Suche im Internet auch auf die Studie von Prof. Fändrich in Kiel. Der örtliche Nephrologe wollte von diesen Neuheiten nichts wissen, also rief Herr Ray selbst in Kiel an. Es folgte ein Informationsgespräch nach dem für Carlos Ray klar war, dass hier seine Chance ist und er dieses Experiment wagen will.
Im Februar 2005 war es dann soweit. Seine eigenen Nieren funktionierten nicht mehr ausreichend, er wurde erfolgreich transplantiert, nimmt seit 8 Monaten keine Medikamente mehr und sagt von sich selbst "Ich bin wieder gesund!". Carlos Ray vermittelte sehr eindrucksvoll seine Motivation, dieses Experiment zu wagen. Für ihn war klar, wenn ich den herkömmlichen Weg gehe, weiß ich was kommt, wenn ich diesen neuen Weg wage, habe ich zumindest die Chance, dass der Verlauf besser sein wird und brauche mir niemals vorzuwerfen, nicht alles versucht zu haben.

Prof. Fändrich und Carlos Ray vermittelten allerdings auch beide, dass sehr viel Geduld aufzubringen ist, da aufgrund der Neuheit und der mangelnden Erfahrungswerte sehr engmaschige Kontrollen notwendig sind. Carlos Ray betont aber, dass der Erfolg den Aufwand wert sei und er diese Entscheidung nicht bereue. Was wir in diesem Vortrag erfuhren, war äußerst interessant und wir jungen Nierenkranken werden diesen neuen Weg sicherlich intensiv weiter beobachten.

Monika Centmayer

Transplantiert – und dann? ... es geht nicht nur um die transplantierte Niere!

Für viele Patienten ist nach einer Transplantation der Kreatininwert scheinbar entscheidend für das gesundheitliche Wohlbefinden. Bei anderen auftretenden gesundheitlichen Problemen kommt oft der Spruch "Aber Hauptsache die Niere ist okay!". Das eine Transplantation mehr bedeutet als einen guten Kreatininwert zu haben, erläuterte Dr. Wilfried Gwinner von der Nephrologischen Abteilung der Medizinischen Hochschule Hannover mit seinem Vortrag "Transplantiert – und dann? ... es geht nicht nur um die transplantierte Niere!"

Nach einer mehrjährigen Dialysephase, die heute bei durchschnittlich 7 Jahren Wartezeit üblich ist, ist eine Transplantation für viele Patienten erst mal wie ein Sprung ins kalte Wasser. Auch bei noch so viel Schulung und Vorbereitung haben die meisten Patienten nicht wirklich eine Vorstellung davon, was sie nach der Transplantation zu erwarten haben. Damit die Landung nach diesem Sprung möglichst sanft ist und nicht eine Bauchlandung wird, werden vor allem in den ersten Tagen und Wochen viele Blut-, Urin- und Ultraschalluntersuchungen durchgeführt. So geht es zu Beginn dann auch vorwiegend um die transplantierte Niere. Abstoßungsreaktionen, Infektionen, Medikamentenschäden, Wundheilungsstörungen und Urinabflussstörungen sind Probleme, die mit der Transplantationen zusammenhängen und überwiegend auch gleich in den ersten Tagen auftreten.

Auf lange Sicht können dann aber auch andere Erkrankungen an anderen Organen auftreten, wie z. B. Herzerkrankungen. Auch auf diese Neben- und/oder Folgeerkrankungen muss ein besonderes Augenmerk gerichtet sein, denn nur so kann Lebensqualität erhalten bleiben und die Lebenserwartung erhöht werden. So ist das größte Problem nach Nierentransplantation, dass über 50 % der Transplantatverluste durch das Versterben des Transplantierten begründet sind. Und Todesursache sind sehr häufig Herz-/Kreislauferkrankungen. Diese Zahl ist durchaus vergleichbar mit der Gesamtbevölkerung. Somit sind Herz-/Kreislauferkrankungen insgesamt häufigste Todesursache und finden viel zu wenig Beachtung.

Alle Faktoren zu beachten, Probleme zu erkennen und zu behandeln, kann nicht Aufgabe eines Einzelnen sein. Dies ist eine Gemeinschaftsaufgabe, im Falle des Nierentransplantierten die Aufgabe von Patient, dem behandelndem Nephrologen oder Hausarzt vor Ort und den Ärzten im Transplantationszentrum.

Kardio-Vaskuläre Erkrankungen bedeuten grundsätzlich eine Einschränkung der Lebensqualität durch Herzschwäche / Herzschmerzen, Durchblutungsstörungen in den Beinen / müde Beine, Schlaganfall mit Lähmungen und in der Folge dann auch eine verminderte Lebenserwartung.

Meistens haben Dialysepatienten zum Zeitpunkt der Transplantation schon diverse Vorschädigungen des Herz-/Kreislaufsystems, verursacht durch Arterielle Hypertonie, Fettstoffwechselstörungen, Diabetes mellitus, Nikotin, Calcium-Phosphat und die eingeschränkte Nierenfunktion. Andererseits verursachen kardiovaskuläre Vorschäden oft auch kardiovaskuläre Komplikationen nach einer Transplantation und haben wiederum einen negativen Einfluss auf die Transplantatniere.

Die Arterielle Hypertonie ist einerseits verantwortlich für Nierenschädigungen, andererseits wird sie bei nierentransplantierten Patienten aber oftmals auch durch die immunsuppressiven Medikamente verursacht. Grundsätzlich gilt heute, dass jeder Blutdruck über 130 / 90 zu hoch ist! Bei eingeschränkter Nierenfunktion – dies gilt oft auch für eine Transplantatniere – gelten noch niedrigere Werte. Somit ist also auch ein hoher Blutdruck unbedingt zu behandeln, zum Schutze der Niere und besonders auch zum Schutz des Herzens. Wie wichtig die Beachtung des Bluthochdrucks ist, zeigen verschiedene Untersuchungen, wonach einerseits 70 bis 85 % aller Nierentransplantierten Hypertoniker sind und andererseits sind Abstoßungen bei unbehandelten oder nicht gut behandelten Hochdruckpatienten wesentlich häufiger.

Ursachen für die Hypertonie bei Nierentransplantierten sind:

Nierenbedingte Ursachen

die eigenen alten Nieren
die Transplantatniere
Immunsuppressiva

Allgemeine Ursachen (wie in der Gesamtbevölkerung)

Übergewicht
zuviel Kochsalz
zu wenig Bewegung

Hier sind die Gegenmaßnahmen eine Ernährungsumstellung, mehr Bewegung, eigenständige Blutdruckmessungen und Protokollierungen sowie die Gabe bestimmter Medikamente.

Die Untersuchungen am Transplantationszentrum Hannover zeigen, dass bei den meisten Patienten mit diesen Maßnahmen der Zielblutdruck erreichbar ist Bei den Fettstoffwechselstörungen ist nach der Transplantation eine erhebliche Zunahme zu verzeichnen (Vor TX = 43 %, nach TX = 69 %).

Gründe hierfür sind:

Erbliche Faktoren und Immunsuppressiva
Die genauen Ursachen müssen untersucht werden, dann können ggf. die immunsuppressiven Medikamente umgestellt werden, bei Auftreten von Diabetes muss Insulin verabreicht werden.
Fettreiche Ernährung und Übergewicht
Eine Ernährungsberatung und –umstellung, mehr Bewegung sowie ggf. eigene Blutzuckerkontrollen und eigene Insulingaben sind möglich.
Rauchen

Diabetes mellitus ist eine der häufigsten Ursachen für Nierenversagen, andererseits kann durch einige Medikamente nach Transplantation auch Diabetes ausgelöst werden, oftmals allerdings nur vorübergehend. Erbliche Faktoren und Immunsuppressiva können also verantwortlich sein für Diabetes mellitus. Genaue Untersuchungen und Umstellung der Immunsuppressiva können entgegenwirken. Insulingabe ist oft notwendig. Übergewicht und falsche Ernährung spielen auch bei der Diabetes eine große Rolle, so dass Ernährungsberatung und -wmstellung sowie ausreichend Bewegung notwendig sind ebenso wie Blutzuckerkontrollen und ggf. Insulingabe.

Damit die Regulation des Calcium-Phosphat-Haushaltes einwandfrei funktioniert, sind viele Faktoren von Bedeutung, u. a. funktionierende Nieren. Schon die eingeschränkte Nierenfunktion eines Prädialytikers führt zu Störungen des Calcium-Phosphat-Stoffwechsels. Folgen sind Schäden an den Knochen und Gefäßen.

Durch eine Transplantation sind diese Störungen nicht automatisch behoben, da zum einen Vorschäden bereits vorhanden sind und zum anderen eine Transplantatniere oft auch keine 100prozentige Funktion hat. Untersuchungen an 212 Patienten am Transplantationszentrum Hannover zeigten nach 6 Wochen bei 13 Patienten Kalkablagerungen in der Transplantatniere, nach 3 Monaten Ablagerungen bei 19 Patienten und nach 6 Monaten bei 38 Patienten. Parallel wurde ein Anstieg des Parathormon sowie des Serum-Calciums festgestellt. So ist die eingeschränkte Nierenfunktion Ursache für den Anstieg von Parathormon und Serum- Calcium, Parathormon und Calcium wiederum sind verantwortlich für die Verkalkung der Niere und eine weitere Transplantatverschlechterung – ein Teufelskreis. Die Gabe von Vitamin D ist also auch bei eingeschränkter Transplantatfunktion notwendig.

Zusammenfassend ist zu sagen, dass schon vor einer Transplantation umfassende Untersuchungen der Risikofaktoren stattfinden sollten und auch schon vor einer Transplantation müssen vorliegende Störungen wie Hypertonie, Diabetes usw. behandelt werden. Wenn Risikofaktoren vor einer Transplantation bekannt sind, können im Falle einer Transplantation schon von vornherein individuell auf die Bedürfnisse dieses Patienten ausgerichtet die immunsuppressiven Medikamente eingesetzt werden.
Wichtig ist, wie schon beschrieben, ein gutes Teamworking. Eigenkontrollen und Protokollierung von Blutdruck und Zuckerwerten, die zuverlässige Einnahme von Medikamenten, eine gesunde Lebensführung (Ernährung und Bewegung, Nikotinverzicht), regelmäßige Kontrollen durch den örtlichen Arzt und das Transplantationszentrum sowie frühzeitiges Melden bei Problemen sind Aufgabe des Patienten. Das betreuende Ärzteteam ist verantwortlich für regelmäßige Blut- und Urinkontrollen sowie weitere diagnostische Untersuchungen und die Behandlung auftretender Komplikationen, für eine gute medizinische Beratung sowie für die Anpassung der Medikamente. Eine gute Zusammenarbeit, ein verantwortungsbewusster Umgang mit allen Krankheitsfaktoren sowie eine individualisierte Therapie führen zur besseren Lebensqualität für jeden Einzelnen.

Monika Centmayer

Nutzen von Protokollbiopsien nach Nierentransplantation

Nierenbiopsien empfinden viele Patienten als unangenehm und beängstigend. Dabei sind Nierenbiopsien heute normaler Weise nicht mehr wirklich schmerzhaft und auch das Schadensrisiko ist Dank Erfahrung und moderner Technik nur noch minimal. Hingegen kann der Nutzen einer histologischen Untersuchung des Nierengewebes enorm sein. Ein neuer Weg, Nierentransplantationen noch erfolgreicher zu machen bzw. das Langzeitüberleben von Transplantatnieren weiter zu verbessern sind Protokollbiopsien. In der Herztransplantation gehören Protokollbiopsien schon seit vielen Jahren zur Standardnachsorge. Über den "Nutzen von Protokollbiopsien nach Nierentransplantation" informierte uns Frau Prof. Anke Schwarz von der Abteilung für Nephrologie der Medizinischen Hochschule Hannover.

Zu Beginn informierte Frau Prof. Schwarz allgemein über die Anfänge der Transplantation, das Transplantationsgesetz, Wartezeit, über Lebend- und Verstorbenenspende sowie über den Transplantationsvorgang selbst.

Nach der Transplantation ist man nicht gesund:

Regelmäßige Kontrolluntersuchungen müssen durchgeführt werden.
Blutdruckmessungen, Urin- und Blutuntersuchungen sowie Punktion der Niere gehören zu den Standarduntersuchungen.
Auch nach Transplantation muss evtl. eine Diät eingehalten werden (Zucker/Fett). Körperliche Einschränkungen sind möglich.
Es müssen ein Leben lang Medikamente eingenommen werden, die mehr oder minder gut vertragen werden.
Es besteht auch nach Transplantation eine Abhängigkeit, und zwar von Medikamenten und von Ärzten.
Es bestehen oft Ängste vor Abstoßungsreaktionen, vor dem Verlust des Organs, vor wiederkehrender Krankheit und erneuter Dialysepflicht.
Manche haben Probleme, weil sie fremdes Gewebe in sich haben oder Ängste vor Übertragung von Krankheiten.
Und auch die Angst vor Arteriosklerose bleibt, da die Gefahr der Gefäßverkalkung nicht durch die Transplantation beseitigt ist.

Somit ist man also nach Transplantation nicht gesund sondern nur anders krank!

Bei dem Thema "Protokollbiopsien" geht es um die frühzeitige Erkennung und Behandlung von Abstoßungsreaktionen und dadurch Vermeidung des Organverlustes.

Anhand von Beispielpatienten zeigt Frau Prof. Schwarz, wie sich Kreatininwerte über längere oder auch kürzere Zeiträume verschlechtern, die Eiweißausscheidung steigt und mehr Blutdruckmedikamente erforderlich werden.

In den histologischen Untersuchungen wurden folgende Schäden festgestellt:

Verödung der Harnkanäle
Bindegewebseinlagerungen im Zwischengewebe
Gefäßveränderungen
Verdickung der Filtermembran der Nierenkörperchen

Es handelte sich nicht um richtige Abstoßungen und es ist auch nicht richtig klar, warum diese Schäden auftreten.

Es gibt aber verschiedene bekannte und teilweise vermutete Ursachen für die chronische Transplantatschädigung, die nicht immer eine chronische Abstoßung sein muss. Zum einen treten solche Schäden abstoßungsbedingt auf, wie:

durch fehlende Gewebsübereinstimmung
Antikörper gegen verschiedene Gewebemerkmale
akute Abstoßungsreaktionen
oder auch durch die Art der Medikamente

Außerdem gibt es nicht-abstoßungsbedingte Gründe. Dies sind:

Das Spenderalter, grundsätzlich gilt, bessere Organqualität bei jüngeren Spendern
Der Hirntod hat Auswirkungen auf das Spenderorgan, deshalb funktionieren grundsätzlich auch Lebendspendeorgane besser
Es kann zu "Lagerschäden" kommen
Die Anzahl der Nierenkörperchen; je mehr Nierenkörperchen desto besser; somit Organe von Männern besser, da mehr Nierenkörperchen
Hoher Blutdruck schädigt die Gefäße.
Reparaturvorgänge, denn das Transplantat ist durch Entnahme, Lagerung und Transplantationsvorgang selbst teilweise geschädigt
Entzündungen, die aufgrund der Anatomie von Transplantatnieren häufiger vorkommen
Medikamentenschäden durch immunsuppressive Medikamente

Die Transplantationsnachsorge ist eine Gemeinschaftsaufgabe zwischen Patient, dem örtlichen Nephrologen oder Hausarzt und dem Transplantationszentrum. Nur wenn alle drei zusammenarbeiten und sich gegenseitig informieren, sind gute Transplantationserfolge und ein langes Transplantatüberleben möglich. Die Mitverantwortlichkeit der Transplantationszentren ist sogar im Transplantationsgesetz festgeschrieben.

Aber was sind nun eigentlich Biopsien und warum macht man sie?

Bei einer Biopsie werden kleinste Gewebeteilchen mittels Punktion aus dem zu untersuchenden Organ/Gewebe entnommen, um eine histologische Untersuchung (unter dem Mikroskop) daran durchzuführen. Protokollbiopsien werden zu bestimmten festgelegten Zeitpunkten durchgeführt, rein aus Gründen der Qualitätssicherung. Indikationsbiopsien werden aufgrund der Transplantatverschlechterung, z. B. Kreatininanstieg oder Eiweißausscheidung, durchgeführt.

Im November 2000 hat das Transplantationszentrum Hannover begonnen, Protokollbiopsien durchzuführen. Sie gehören seither zur klinischen Standardnachsorge im Transplantationszentrum Hannover und werden von den Patienten auch sehr positiv angenommen, 90 % der Patienten beteiligen sich am Biopsieprogramm. Bis einschließlich Mai 2005 wurden dort 1.601 Protokollbiopsien durchgeführt sowie zusätzlich 615 Indikationsbiopsien.

Die Zeitpunkte der Protokollbiopsien waren:

6 Wochen nach Transplantation	= 544 Biopsien
12 Wochen nach Transplantation	= 531 Biopsien
26 Wochen nach Transplantation	= 501 Biopsien

Die Zeitpunkte der drei Punktionen im ersten halben Jahr nach Transplantation sind bewusst gewählt, da inzwischen bekannt ist, dass Abstoßungen im ersten Jahr das Langzeitüberleben enorm beeinträchtigen und dass im ersten halben Jahr Abstoßungen am häufigsten vorkommen. Der Sinn der Biopsien liegt nunmehr darin, Abstoßungsreaktionen möglichst frühzeitig, das heißt, wenn sie noch subklinisch sind, also noch nicht zu Funktionseinschränkungen geführt haben, zu erkennen und behandeln zu können.

Anhand einer Studie von Dr. Rush aus den Jahren 1992 bis 1995 erläutert Frau Prof. Schwarz den Nutzen von Protokollbiopsien.
Er bildete 2 Gruppen mit jeweils 36 Patienten, die eine Gruppe wurde nach 4, 8, 12, 26 und 52 Wochen punktiert (= Punktionsgruppe), die andere Gruppe lediglich nach 26 und nach 52 Wochen (= Kontrollgruppe). Dabei behandelte er alle Abstoßungen und Veränderungen, die ihm anhand der Biopsien auffielen. Bei der ersten Gruppe fand er aufgrund der häufigeren Punktionen wesentlich mehr und behandelte entsprechend auch mehr.

Ziel dieser Studie war, durch die vermehrten Punktionen:

die chronischen und akuten Transplantatveränderungen nach 6 Monaten zu reduzieren
eine stabile Nierenfunktion zu erreichen (Kreatinin)
akute Abstoßungen zu vermeiden bzw. rechtzeitig zu erkennen

Das Ergebnis war bei der	Punktionsgruppe	Kontrollgruppe
Chronische Gewebsveränderungen nach 6 Monaten	6 %	24 %
Klinische Abstoßungen nach 7 – 12 Monaten	11 %	33 %
Serum-Kreatinin nach 24 Monaten	133 ± 14 μmol	183 ± 22μmol

Diese Ergebnisse zeigen deutlich, dass das Protokollbiopsieprogramm durchaus Sinn macht.

Der Ablauf einer Biopsie

Bei der hohen Anzahl der Transplantationen in Hannover wäre eine stationäre Aufnahme aller Biopsiepatienten nicht möglich. Somit wurde ein ambulantes Biopsieprogramm eingerichtet.

Dazu kommt der Patient früh morgens und bringt die vom Hausarzt / örtlichen Nephrologen abgenommenen Gerinnungswerte mit. Die Punktion wird von zwei Ärzten durchgeführt, ein Oberarzt, der die Niere zuerst schallt und die richtige Punktionsstelle sucht sowie einem weiteren Arzt, der die Punktionsnadel führt. Die Punktionsstelle wird vor lokal betäubt. Nach der Punktion wird die Punktionsstelle mit einem Sandsack beschwert und der Patient muss vier Stunden liegen. Anschließend wird die Punktionsstelle nochmals per Ultraschall kontrolliert. Während der Wartezeit wird das entnommene Gewebe untersucht und nach vier Stunden liegt das Ergebnis bereits vor. Sofern keine behandlungsbedürftigen Auffälligkeiten festgestellt werden und auch die Punktionsstelle nach der Wartezeit keine Probleme macht, kann der Patient dann wieder nach Hause.

Ganz risikofrei sind die Punktionen natürlich nicht und so kommen kleinere Komplikationen vor. Im Einzelnen waren dies bei 1171 Punktionen im Transplantationszentrum Hannover:

Blut im Urin
Bluterguss um das Transplantat
Nervenreaktion (z. B. hoher Puls)
AV-Fistel (Mini-Shuntkreislauf)

Diese Komplikationen erforderten teilweise anschließende stationäre Aufenthalte zur Beobachtung oder Blutübertragungen, Spülkatheter oder auch gar keine Maßnahmen, da die Heilung selbständig funktionierte. Insgesamt war Handlungsbedarf aufgrund von Komplikationen nur bei 2,9 % der Patienten, wobei teilweise nur zur Sicherheit stationär beobachtet wurde. Größere Komplikationen kamen nicht vor, auch kam es durch die Punktionen zu keinerlei Funktionsverschlechterung.

Die Gewebeentnahme selbst schadet der Niere nicht, da eine Niere etwa 1 Mio. Nierenkörperchen hat und bei einer Punktion lediglich etwa 7 bis 15 Nierenkörperchen entnommen werden.

In 1160 Kontrollbiopsien bei 486 Patienten wurden folgende Gewebsveränderungen festgestellt:

verschiedene Abstoßungen	25 %, davon 60 % klinisch stumm (nur in Biopsie erkennbar)
Akute Veränderungen	64 %
Verdacht auf Medikamentenschaden	30 %
Minimale chronische Veränderungen (<5%)	35 % nach dem ersten halben Jahr
Blutdruckschaden	30 %
Verkalkungen im Zwischengewebe (Fortgeschrittene Verkalkungen aufgrund langjähriger Dialyse/Nebenschilddrüsenüberfunktion greifen auch in das Transplantat über)	21 %

Die in den Biopsien festgestellten Gewebsveränderungen hatten bei 20 % der Patienten Therapieänderungen zur Folge, meistens aufgrund von akuten Abstoßungen (65%). Dabei sind die häufigsten Abstoßungen bei der ersten Protokollbiopsie erkennbar, da mit zunehmender Zeit das akute Abstoßungsrisiko abnimmt.

Indikationsbiopsien (aufgrund von klinisch sichtbaren Funktionsverschlechterungen) haben wesentlich häufiger Therapieänderungen zur Folge (43 %), jedoch davon nur 46 % wegen akuter Abstoßungen.

Die Protokollbiopsien haben auch gezeigt, dass, wenn chronische Veränderungen auftreten, diese bereits im ersten halben Jahr drastisch zunehmen. Verbunden mit chronischen Veränderungen sind auch eine Funktionsverschlechterung und geringe Haltbarkeit (Langzeitüberleben). Das heißt auch, dass bereits nach einem halben Jahr der weitere Weg des Organs sichtbar ist. Im Vergleich der Patienten mit chronischen Veränderungen im ersten halben Jahr mit den Patienten ohne diese chronischen Veränderungen zeigte sich, das Arteriosklerose (oft bei Nieren von alten Spendern) und Verkalkung (durch Nebenschilddrüsenüberfunktion) einen negativen Einfluss auf das Transplantat haben und chronische Veränderungen fördern. Außerdem haben eine lange Transplantationsdauer (kalte Ischämiezeit) und akute Abstoßungsreaktionen negative Auswirkungen.

Um auch einen möglichst großen wissenschaftlichen Nutzen des Biopsieprogramms zu haben, wurde bei der Auswertung die Frage gestellt "Was hat bei einer akuten Abstoßung den meisten Einfluss auf die Transplantatfunktion? Die Anzahl der Abstoßungen? Die Schwere der Abstoßungen? Der Zeitpunkt der Abstoßungen oder ein merkbarer Funktionsverlust zum Zeitpunkt der Abstoßung?

Maßgeblich für die Auswertung war das Serum-Kreatinin 12 Monate nach Transplantation.

Anzahl und Schwere der Abstoßungen zeigten keine signifikanten Serum-Kreatininunterschiede im Verhältnis zu Patienten ohne Abstoßungsreaktionen. Ob allerdings die Auswirkungen zu einem späteren Zeitpunkt deutlicher sind, lässt sich daraus nicht ersehen.

Wichtig scheint allerdings der Zeitpunkt der Abstoßung zu sein, so wurde sichtbar, Abstoßungen die nach dem 6. Monat bis zum 12 Monat (Kontrollzeitpunkt) stattfanden, hatten zum Kontrollzeitpunkt ein deutlich höheres Serum-Kreatinin zur Folge als frühere Abstoßungen.

Deutliche negative Auswirkungen auf das Serum-Kreatinin nach 12 Monaten hat auch ein merkbarer Funktionsverlust bei der Abstoßung gegenüber Abstoßungen ohne sichtbaren Funktionsverlust.

Dies wird auch durch eine große amerikanische Studie bestätigt, die zeigt, je höher der Kreatininanstieg bei einer Abstoßung ist, desto geringer ist das Langzeitüberleben. Dies bestätigt wiederum das Hannoversche Nachsorgekonzept der Protokollbiopsien im ersten halben Jahr, um vor allem akute Abstoßungen zu erkennen und zu behandeln, bevor sie einen Kreatininanstieg verursachen.

Ein bis vier Protokollbiopsien pro Tag erfordern natürlich auch einen gewissen Personalbedarf. Fünf verschiedene Mitarbeiter arbeiten hieran insgesamt ca. 22 Stunden. Damit das alles funktioniert, müssen Nephrologie, Chirurgie und Pathologie zusammenarbeiten. Dies ist letztendlich ein hoher Aufwand, der sich aber auf lange Sicht für alle Beteiligten und ganz besonders für den Patienten bezahlt machen dürfte mit einer signifikant längeren Transplantatfunktion.

Natürlich gibt es auch Gründe, die gegen Protokollbiopsien sprechen, wie eine mögliche Organschädigung, Fehldiagnosen oder auch die Kosten. Allerdings scheint die Chance, Abstoßungen und andere Transplantatveränderungen frühzeitig zu erkennen und zu behandeln und so das Langzeitüberleben positiv zu beeinflussen das Risiko von Komplikationen und Fehldiagnosen zu überwiegen.

Monika Centmayer

Verhalten nach Nierentransplantation

Durch eine Nierentransplantation wieder vollkommen gesund zu werden und wieder ein ganz normales Leben führen zu können, ist der Wunsch der meisten Dialysepatienten. Aber ist das wirklich möglich, gibt es keine Spielregeln, die zu beachten sind? Vom "Verhalten nach Nierentransplantation" berichtete und Prof. Klaus von der Kinderklinik der Medizinischen Universität Marburg.

Bei diesem Thema ging es vorwiegend um das Verhalten in der eigenen Umgebung, in der Umwelt, mit Pflanzen und Tieren und anderen Menschen usw. Prof. Klaus berichtete, dass er zu Beginn gedacht habe, es handele sich um ein sehr einfaches Thema. Bei der Suche nach wissenschaftlichen Daten habe sich dann jedoch ein ganz anderes Bild ergeben. Nahezu überhaupt keine Informationen gibt es in der internationalen Fachliteratur, in Fachbüchern sowie in Patientenführern. Nur wenig Informationen gibt es im Internet oder in Patientenschulungsprogrammen. Die meisten Informationen entstammen aus Überlieferungen oder eigenen Erfahrungswerten. Somit beruhen auch die nachfolgenden Informationen vorwiegend auf die Erfahrungen des nephrogischen Teams um Prof. Klaus sowie auf die Richtlinien für Knochenmarktransplantierte, die aufgrund des besonders hohen Risikos sehr streng sind.

Am meisten werden die Patienten nach einer Nierentransplantation informiert:

über die Wundversorgung
das Erkennen von Abstoßungszeichen
die einzunehmenden Medikamente
sowie die regelmäßig notwendigen Kontrollen

Durch die Einnahme der immunsuppressiven Medikamente besteht grundsätzlich zum einen eine erhöhte Infektionsgefahr und zum anderen nehmen Infektionen - egal welcher Art – durch die eingeschränkte Immunabwehr auch einen schwierigeren Verlauf.

Besonders in den ersten Tagen, Wochen und Monaten nach einer Transplantation, wenn die Medikamente noch hoch dosiert sind, ist die Infektionsgefahr sehr groß. So ist auch besonders in dieser Zeit Vorsicht geboten.

Menschenansammlungen meiden
Dies gilt vor allem in geschlossenen Räumen wie Kaufhäuser, Discos oder andere Versammlungsräume. Je mehr Menschen auf einen Punkt versammelt sind, je größer ist die Wahrscheinlichkeit, auf Menschen mit z. B. Erkältungs- oder Grippeinfektionen zu treffen. Auch diese teilweise sehr harmlosen Infektionen können für Menschen, die hochdosiert immunsuppressive Medikamente einnehmen müssen, eine große Gefahr bedeuten.
Keine Haustiere
Grundsätzlich sollten Haustiere im ersten Jahr nach Transplantation gemieden werden. Danach gelten je nach Haustier verschiedene Empfehlungen:
1. Vögel
  können eine Psittakose/Ornithose = Papageienkrankheit bekommen. Überträger der sogenannten Chlamydien durch Tröpfcheninfektion sind Papageien, Enten, Truthähne, Hühner und Tauben. Fieber, Kopfschmerzen, Übelkeit, Lichtscheuigkeit und Husten mit Auswurf können Symptome dieser Krankheit sein, die mit Tetracyclinen therapiert werden kann. Die Gefahr einer Infektion bei einem im Käfig gehaltenen Vogel mit wenig bis keinem Körperkontakt ist allerdings sehr gering, so dass Vögel als erlaubte Haustiere gelten. Allerdings sollte "Schmusen" mit Vögeln vermieden werden und auch der Aufenthalt in einer Gruppe wilder Vögel (z. B. Tauben füttern) sollte möglichst unterlassen werden.
2. Katzen und Hunde
  Die Toxoplasmose ist eine typische Katzenkrankheit, die Chlamydien werden von Fleisch und Katzen übertragen. Lymphknotenschwellungen, Fieber, Krankheitsgefühl sowie Kopf- und Muskelschmerzen sind typische Symptome. Mit Pyrimethamin und Sulfaten wird die Toxoplasmose therapiert. Die Gefahr bei immungeschwächten Menschen ist der Übergriff aufs Gehirn (Gehirnentzündung) sowie eine Ader- und Netzhautentzündung, die bis zur Erblindung führen kann.
  Eine weitere Krankheitsgefahr durch Katzen und Hunde ist die Kryptosporidiose. Kryptosporodien können übertragen werden von Kälbern, Lämmer, Ferkel, Hunde und Katzen. Erbrechen, Übelkeit und wässrige Durchfälle sind typische Symptome. Die Gefahr ist eine Chronifizierung. Für diese Erkrankung gibt es keine spezielle Therapie, nur die Reduktion der immunsuppressiven Medikamente ist möglich.
  Die größte Gefahr ist allerdings eine Infektion mit der Echinokokkose, die durch Katzen-/Hundoder Fuchskot übertragen wird. Sie führt zur Bildung von Zysten in Leber, Lunge oder Gehirn und bringt allergische Symptome mit sich. Die einzige Therapiemöglichkeit sind Operationen, die allerdings mit einer hohen Letalität (Sterblichkeit) von 50 bis 75 % verbunden sind.
  Somit sind die von Hunden und Katzen ausgehenden Gefahren für immungeschwächte Patienten durchaus beachtenswert. Daher sollte ein engerer Kontakt zu diesen Tieren auch gemieden werden.
Gartenarbeit nur mit Handschuhen und Schutzkleidung und keine Topfpflanzen
Die Gefahr im Garten und bei Topfpflanzen geht vor allem von der Blumenerde aus. Die darin enthaltenen Vogelexkremente können durch einatmen von Staub zur Übertragung von Kryptokokkose führen. Die Symptome sind meist unspezifisch, teilweise Husten. Die große Gefahr ist der Befall des Zentralen Nervensystems, der bei 30 % der infizierten Personen zum Tod führt. Therapiert wird mit Antimykotica.
Eine weitere Gefahr geht von Kompost und schimmeligem Heu aus. Die Infektion mit Aspergillose ist durch die Inhalation von Staub möglich. Die Symptome sind eher unspezifisch sowie Husten und asthmatische Anfälle. Eine Lungenentzündung kann die Folge sein. Eine Operation und der Einsatz von Antimykotica sind mögliche Therapien. Vor allem in der Anfangszeit nach Transplantation sollte daher der Kontakt mit Blumen-/Gartenerde gemieden werden.
Wohnung
Auch von der eigenen Wohnung kann eine Gefahr ausgehen durch Schimmelpilze. Eine Sanierung ist dann notwendig, die allerdings auf keinen Fall von der immunsupprimierten Person durchgeführt werden sollte.
Arzt- und Zahnarztbesuche
Auch bei Arztbesuchen ist Vorsicht geboten, besonders wenn der Arzt mit immunsupprimierten Patienten nicht vertraut ist.
1. Impfungen
  Es ist zu beachten, dass vor allem keine Lebendimpfungen durchgeführt werden dürfen!
2. Medikamente
  Auf Wechselwirkungen mit den einzunehmenden Immunsuppressiva ist zu achten. Besonders bei Schmerzmitteln und Antibiotika können Wechselwirkungen auftreten.
3. Invasive Eingriffe
  wie z. B. Magen- oder Darmspiegelung erfordern die prophylaktische Einnahme von Antibiotika.
4. Behandlungen durch den Zahnarzt
  die mit Verletzungen des Mund-/Rachenraumes verbunden sind, z. B. Zahn ziehen, erfordern ebenfalls eine prophylaktische Antibiotikaeinnahme.
Essen / Genussmittel
Vor allem in den ersten Monaten nach Transplantation sollte ist beim Verzehr von Rohkost und vor allem auch rohem Fleisch Vorsicht geboten. Auf Nikotin sollte grundsätzlich verzichtet werden, Alkoholkonsum in Maßen ist erlaubt.
Sex
Beim Geschlechtsverkehr ist die Nutzung von Kondomen ratsam, um einerseits eventuelle Krankheitsübertragungen zu vermeiden und zum anderen eine Schwangerschaft im ersten Jahr nach Transplantation zu vermeiden.
Sport
Nach einer Transplantation sollte mit sportlichen Aktivitäten erst langsam wieder begonnen werden. Dabei sind Ausdauersportarten wie Walking / Nordic Walking, Schwimmen und Reiten besonders empfehlenswert. Ebenso ist Kraftsport zum Aufbau des Muskelgewebes, zur Verbesserung der Kraft, zum Kalorienverbrauch und zur Gewichtsregulierung empfehlenswert. Kontaktsportarten wie Boxen oder Fußball hingegen sind zu meiden.
Reisen
Reisen ist nach einer Transplantation grundsätzlich erlaubt. Es sollte allerdings darauf geachtet werden, dass ein Krankenhaus mit Nephrologischer Abteilung oder ein Transplantationszentrum in der Nähe ist. Es müssen ausreichend Medikamente mitgenommen werden, nicht nur immunsuppressiva, sondern möglichst auch mit dem betreuenden Arzt zu Hause abgestimmte Antibiotika und andere Mittel des Hausgebrauchs. Reisen in Gebiete mit erheblicher Infektionsgefahr (Hepatitis, Malaria, Gelbfieber usw.) sind zu vermeiden.

Auch wenn der erste Eindruck ist, dass nach einer Transplantation erhebliche Einschränkungen bestehen, so bestehen die größten Risiken vor allem im ersten Jahr nach Transplantation. Es gibt auch keine Verbote, sondern lediglich Empfehlungen, die in bestimmten Fällen zur Vorsicht raten. Grundsätzlich gilt jedoch, leben so normal wie möglich!

Monika Centmayer