Bericht über das Patienten-Arzt-Seminar „Infektionen und Impfungen bei Dialysepatienten und Nierentransplantierten" in Dresden.

Die Anreise erfolgte für einige Mitglieder im Lauf des Donnerstagnachmittag, dabei war das erste Kennenlernen recht schnell erledigt, da mittlerweile die meisten sich von den vorigen Seminaren kennen. Wobei wir natürlich auch sehr neue Mitglieder und Seminarteilnehmer bei unseren Seminaren begrüßen.
Nach dem Abendessen, das absolut hervorragend schmeckte, wie das gesamt Essen im Laufe des Seminars, und für Dialysepatienten auch von dem Salzgehalt absolut klasse war, schwitzen einige in der hoteleigenen Sauna, die anderen saßen gemütlich zusammen.

Am Freitagmorgen war der erste Punkt des Seminars "die Virushepatitis", wobei wir sehr viel über die Ansteckungsmöglichkeiten und den teilweise falschen Vorstellungen über die Infektionen erfahren haben. Was mich sehr überraschte, war die Tatsache, dass ein Hepatits-B Virus bis zu 7 Tage auf trockenen Oberflächen überleben kann.

Der zweite Vortag war "die medikamentöse Therapiemöglichkeit von Hepatitis-infektionen bei Nierenkranken" der nahezu übergangslos vom ersten Vortag überging.

Nach einer etwas längeren Kaffeepause stand der Vortrag zum Thema "Die Leberdialyse - das M.A.R.S. –System" an. Bei diesem Vortrag gab uns Dr. Jost sehr Interessante und aufschlussreiche Informationen über die Leberdialyse und die Möglichkeiten und Kosten.

Nach dem Mittagessen war als nächstes der Vortag "Leber- / kombinierte Leber-Nieren- Transplantation" auf dem Programm. Wobei wir erführen, dass die kombinierte Leber-Nieren- Transplantation nicht so häufig vorkommt.

Nach einer Kaffeepause referierte Prof. Guggenbichler über das "Infektionsrisiko Krankenhaus". Bei dem wir hörten, dass es keine wirklichen Zahlen über das Risiko sich im Krankenhaus anzustecken gibt, da es den Krankenhäusern freiwillig überlassen wird, Zahlen zu veröffentlichen. Es jedoch ein nicht abstreitbarer Punkt ist, dass eine gewisses Risiko besteht, dass teilweise sogar tödlich enden kann. Noch vor Ende des sehr interessanten Vortrages mussten die Dialysepatienten sich für die Fahrt zur Dialyse verabschieden. Die Dialyse war sehr gut von Gunther Fischborn organisiert und wir waren sehr zufrieden mit dem Dialysepersonal welches sich sehr gut auf unsere speziellen Wünsche einstellte.

Am Samstag stand bereits um 9:00 Uhr "CMV-Infektion" auf dem Programm. Frau Dr. Palm erklärte uns viele teilweise bekannte, teilweise neue Erkenntnisse über den CMV-Virus.

Im Anschluss berichtete uns Dr. Wichmann über "den Epstein-Bar-Virus". Was bei diesem Vortrag sehr überraschend war, ist die Tatsache, dass nahezu 100 % der Bevölkerung in den so genannten hoch entwickelten Industrienationen, jedoch nur ca. 50 % der Bevölkerung in den Entwicklungsländern mit dem Virus infiziert sind.

Nach dem wieder einmal hervorragenden Mittagessen wurde uns über die "Impfungen für Dialysepatienten/Nierentransplantierte" berichtet. Wobei wir erfuhren, dass jemand der bei einer Impfung nicht anspricht (Non-responder) bei einer anderen Impfung sehr wohl einen Impfschutz aufbauen kann.

Im Anschluss an die Kaffeepause wurden wir über "Multiresistente Keime" von Dr. Jatzwauk informiert. Wir hörten, dass die Gefahr einen multiresistenten Erreger aufleben zu lassen erst durch die Einnahme von Antibiotika, das die nicht resistenten Keime abtötet, in erhöhtem Maße besteht.

Als letzter Referent berichtete uns Dr. Girnd über "Shuntinfektionen" und wie man sie rechtzeitig erkennt, bzw. wie man sie am besten vermeidet.

Nach dem Abendessen teilte sich die Gruppe auf, ein teil erhielt von unserem Mitglied Elke Klee eine kleine Stadtführung durch Dresden eine anderer Teil blieb im Hotel, wo man sich später noch gemütlich in der Hotelhalle einfand zu einem gemütlichen ausklingen des Abends.

Am Sonntag stand dann noch die Mitgliederversammlung an, bei der einige Personalentscheidungen zu treffen waren. Unsere Vorsitzende Monika Centmayer sowie ihr Stellvertreter Joachim Kaiser stellten aus gesundheitlichen Gründen ihr Amt zur Verfügung. Als neuer Vorsitzender wurde Rainer Merz und als Stellvertreter Selda Kara gewählt. Da der Vorstandsposten von Selda nun freigeworden war, wurde noch ein Vorstandsmitglied gewählt und zwar Johannes Schmid. Da Rainer Merz als Kassenprüfer ausgeschieden war, wurden noch ein Kassenprüfer und ein Stellvertreter gewählt. Neue Kassenprüferin ist Karin Gutjahr und neuer stellvertreter ist Wolfgang Klee.

Abschließend waren sich alle Teilnehmer einig, dass dieses Seminar sehr lehrreich und wieder einmal hervorragend organisiert war. Wir freuen uns bereits auf das Seminar vom 01.06. bis 05.06.06. in Biedenkopf mit dem 5-jährigen Vereinsjubiläum.

Seminarbericht zum Thema "CMV-Infektion: Ansteckung – Merkmale – Diagnose – Therapie"

Referentin: OÄ Dr. med. C. Palm, Transplantationszentrum am Universitätsklinikum Carl-Gustav Carus, Dresden

Im Rahmen unseres Seminars zum Thema "Infektionen und Impfungen" in Dresden hörten wir von Fr. Dr. Palm einen interessanten Vortrag zum Thema "CMV-Infektion" nach Transplantation. Fr. Dr. Palm betreut auf der nephrologischen Station am Universitätsklinikum Dresden unter anderem Patienten nach Nierentransplantation und ist deshalb praxisbezogen mit dieser vor allem nach Transplantation vorkommenden Komplikation vertraut.

CMV ist die Abkürzung für Cytomegalievirus und die häufigste vorkommende Infektionskrankheit nach Nierentransplantation. Ca. 2/3 der Bevölkerung trägt das Virus in sich und hat diese Infektion bereits durchgemacht, meist jedoch unerkannt mit allgemeinen Symptomen einer Erkältungskrankheit wie leichtes Fieber, Schwäche oder Kopfschmerzen. Ein gesundes Immunsystem entwickelt Antikörper dagegen und verhindert so eine erneute Erkrankung.

Das Virus ruht fortan in verschiedenen Körperzellen, eine Reaktivierung kann hauptsächlich erfolgen, wenn unser Immunsystem unterdrückt wird (wie z.B. durch hohe Immunsuppression nach Transplantation).

Eine abgelaufene Infektion ist durch eine Blutuntersuchung mit dem Ergebnis "positiv"(ab 14 Tage nach der Infektion) nachweisbar: Serologie: CMV-IgG = CMV-Immunglobulin G = positiv!).

Man unterscheidet zwischen den Begriffen einer "CMV-Infektion" und "CMV-Erkrankung". Der Unterschied besteht darin, dass eine Infektion meist nur durch Laborbefunde nachweisbar ist, wird die Virenlast jedoch höher, spricht man von einer Viruserkrankung, dessen Symptome insbesondere unter hoher Immunsuppression nach Transplantation schwerwiegend sein können.

Bei einer Transplantation kann eine Infektion je nach Risikokonstellation von Spender (med. = donor) und Empfänger (med. = recipient) erfolgen:

CMV - Status		Risiko einer Infektion	Risiko einer Erkrankung
Spender	Empfänger		mit Propylaxe	ohne Propylaxe
positiv	negativ	56 –80 %	8 %	25,2 %
positiv	positiv	27 –39 %
negativ	positiv	0 –27 %
negativ	negativ	< 5 %

Eine Hochrisikokonstellation für eine Infektion stellt somit mit 56 – 80 % eine Transplantation von positivem Spender auf negativen Empfänger dar, aber auch bei einer Transplantation von positivem Spender zu positivem Empfänger kann durch unterschiedliche Virusstämme eine Reaktivierung und damit eine Neuinfektion erfolgen.

Weitere Faktoren für eine CMV-Erkrankung nach Transplantation ist das Ausmaß der Immunsuppression (Double / Triple Immunsuppression, d.h. Therapie mit zwei oder drei verschiedenen Immunsuppressiva; OKT3 / ATG-Gabe bei sehr hohem Abstoßungsrisiko).

Die Symptome einer CMV-Erkrankung können mehr oder weniger schwerwiegend und sehr unterschiedlich sein: Manchmal ist eine Infektion bzw. Erkrankung nur durch Laborbefunde nachweisbar, oft beobachtet man jedoch Symptome wie Fieber, Schwäche, Husten, Kopfschmerzen oder Blutbildveränderungen. Aber auch ernstere Symptome wie gastro-intestinale Beschwerden, Lungen- und Darmentzündungen bis hin zur Transplantatabstoßung sind möglich.

Die Diagnose einer CMV-Infektion bzw. –erkrankung ist nur durch eine Blutuntersuchung sicher nachweisbar. Folgende Laborwerte sind bestimmbar:

• Vor Transplantation zur Ermittlung des CMV-Status (bereits abgelaufene Infektion in der Vergangenheit?): CMV-IgG (Ergebnis: negativ / positiv; ab 14. Tag nach Infektion positiv)
• Nach Transplantation: CMV-DNA (Erbmaterial, 3 –7 Tage vor einer CMV-Erkrankung positiv) pp65-Antigen (=Eiweissbaustein d. Virus, mit Beginn d. Erkrankung positiv, Ergebnis: gezählte Kerne, z.B. 200).

Des Weiteren lässt sich das Cytomegalievirus bei einer Gewebebiopsie (z.B. TPL-Niere) nachweisen.

Durch Fortschritte in der Diagnostik (adäquate und rechtzeitige Bestimmung vom CMV-PCR und pp65- Antigen) ist eine CMV-Erkrankung oft zu verhindern bzw. gut therapierbar.

Bei einer Hochrisikokonstellation (pos. Spender à neg. Empfänger) erhält der Transplantierte auf jeden Fall eine 3-monatige Prophylaxe in Form des Medikaments Cymeven (Wirkstoff Ganciclovir) bzw. des moderneren Medikaments Valcyte (Wirkstoff: Valganciclovir). Bei anderen Konstellationen wird über eine vorsorgliche Prophylaxe fallbezogen je nach weiteren Risikofaktoren (z.B. sehr hohe Immunsuppression) entschieden. Dagegen muss sowohl eine CMV-Infektion als auch –erkrankung auf jeden Fall behandelt werden.

Bei einer schweren manifesten (erkennbaren) Erkrankung ist eine 14-tägige antivirale Infusionstherapie mit Ganciclovir (meist stationär) oder durch orale Einnahme von Valcyte unabdingbar. Valcyte hat gegenüber dem herkömmlichen Medikament Cymeven den Vorteil, dass eine geringere Dosis eingenommen werden muss. Die Dosis richtet sich unter anderem auch nach der Transplantatfunktion. Beide Medikamente sind lt. Fr. Dr. Palm im allgemeinen gut verträglich.

Des Weiteren muss bei einer CMV-Erkrankung die Immunsuppression reduziert werden. Insbesondere CellCept begünstigt den Ausbruch einer CMV-Erkrankung, deshalb sollte dieses Medikament dann nach Möglichkeit (zumindest vorübergehend) abgesetzt werden.

Sollte sich in einigen seltenen Fällen die Viruslast des Patienten auf die obengenannte Therapie nicht reduzieren (=CMV-Pneumonie), stehen als letzte Möglichkeit noch CMV- Hyper-Immunglobuline als Infusionstherapie zur Verfügung.

Eine abgelaufene CMV-Erkrankung hat auf das 5-Jahrestransplantatüberleben nur geringe Auswirkungen: Die 5-Jahrestransplantatüberlebensrate bei Patienten mit einer abgelaufenen CMVErkrankung beträgt ca. 82 %, Patienten ohne CMV-Erkrankung nach TPL weisen eine Rate von ca. 90 % auf.

Ein Diskussionspunkt entstand am Ende des Vortrags bei der Frage eines Seminarteil- nehmers, ob der Patient auf Nachfrage vor der Transplantation Auskunft über den CMV-Status des Spenders erhält bzw. im Vorfeld auf der Warteliste vermerken lassen kann, dass er eine solche Niere nicht transplantiert bekommen möchte. Fr. Dr. Palm verneinte dies mit der Begründung, dass erstens der „Durchseuchungsgrad“in der Bevölkerung sehr hoch ist und sich dadurch die Chance insbesondere negativer Empfänger deutlich verschlechtert, und zweitens eine CMV-Infektion gut behandelbar ist.

Christine Wörner

Vortrag: "Infektionsrisiko Krankenhaus" von Herrn Guggenbichler

Herr Guggenbichler hat uns in einem sehr engagierten und durch niederbayrisches Lokalkolorit gewürzten Vortrag das Thema nahegebracht.

Nierenkranke Patienten sind allgemein für Infektionen besonders anfällig. Besondere Problembereiche sind Harnwegsinfekte, generalisierte Infektionen wie Blutvergiftung (Sepsis), und im Krankenhaus übertragene Infektionen z.B. durch Katheter. Einerseits können Infektionen wie chronische Harnwegsinfekte und Nierenbeckenentzündungen zu Schrumpfnieren und damit zum Nierenversagen führen genauso wie bei nervenbedingter Blasenlähmung und dadurch ausgelösten wiederholten Blaseninfekten oder Stau in die Nieren.
Andererseits kann im Rahmen der Erkrankung eine zusätzliche Anfälligkeit für Infekte entstehen z.B. durch Eiweißverlust (u.a. Antikörper) bei nephrotischem Syndrom oder bei der Behandlung mit Immunsuppressiva (z.B. Sandimmun, Cortison).

Herr Guggenbichler ging im ersten Teil auf die Problematik der Harnwegsinfekte ein. Ursache für gehäufte Harnwegsinfekte sind Restharn, Rückfluss des Urin in die Nieren, Aufstau des Urin in den Nieren, fehlende Hygiene. Es gibt aber auch spezielle Krankheitserreger (Bakterien), die sich besonders gut an der Blasenschleimhaut festklammern können aber auch Menschen, deren Blasenschleimhaut besonders empfänglich für Bakterien ist. Normalerweise kann sich die Blasenschleimhaut direkt gegen die Bakterien wehren: Die Schleimhaut produziert verschiedene Eiweißund Zuckerstoffe. Diese verhindern entweder das Andocken der Bakterien an die Schleimhaut, sodass sie beim nächsten Wasserlassen weggespült werden, oder sie wirken wie Antibiotika und verhindern das Wachstum der Bakterien, oder sie töten Bakterien ab. Bestimmte häufig vorkommende Erreger der Blasenentzündung (E.coli) haben so eine Art Arme mit denen sie sich besonders gut in der Blase festklammern. Mit bestimmten Pflanzenstoffen aus Preisselbeer- oder Cranberrysaft lässt sich dies teilweise verhindern und damit auch die Häufigkeit von Blasenentzündungen vermindern, wenn man den Saft trinkt.

Im zweiten Teil wurde auf die Problematik der Infektionen im Krankenhaus eingegangen. Dies ist ein großes Problem, da Menschen durch im Krankenhaus erworbene Infektionen schwer krank werden oder sogar daran sterben können. Nach dem was uns dargestellt wurde, gibt es keine verlässlichen Zahlen, wie groß das Problem wirklich in Europa ist. Die Problematik wird noch dadurch verschärft, dass immer mehr Krankheitserreger für die gängigen Antibiotika unempfindlich werden und nur noch wenige Medikamente wirken. (s. auch weitere Vorträge in Dresden) Besonders betroffen sind Patienten auf Intensivstation. Außerdem steigt das Risiko je mehr Katheter jemand hat und je länger sie liegen. Es gibt laut Herrn Guggenbichler jede Menge Veröffentlichungen über das Thema aber auch noch genauso viel Streit darüber, wie man eine Krankenhausinfektion am sichersten erkennt, wieso und woher sich die Krankheitserreger ausbreiten, wie häufig Krankenhausinfektionen sind (keiner will sich ja blamieren) und vor allem wie man am besten vorbeugt.

Hauptproblem sind Katheter als Ursache der Infektion. Außerdem steigt das Risiko je mehr Katheter jemand hat und je länger sie liegen. Die Infektion kann an der Austrittsstelle z.B. eines Dialysekatheters sein. Das erkennt man an Rötung und Schwellung. Ist der Katheter unter der Haut ein Stück entlang gezogen also getunnelt (z.B. Demers-Dialysekatheter), dann kann sich der Tunnel auch entzünden. Das merkt man durch Schwellung und Rötung oder wenn es schlimmer ist kann es auch eitern. Im schlimmsten Fall geraten die Erreger ins Blut mit Fieber und schweren Krankheitserscheinungen. Wie hoch das Risiko für eine Infektion durch Katheter ist hängt von der Abwehrlage des Patienten ab. Das Risiko ist z.B. höher bei Diabetes, Cortison, nach Chemotherapie, nach Nierentransplantation, bei Mangel an weißen Blutkörperchen (Leukopenie) etc. Je weniger Patienten eine Pflegekraft betreut desto geringer ist das Risiko. Auch die Zahl der Öffnungen (Lumen) des Katheters erhöht das Risiko. Bei Sheldonkatheter zur Hämodialyse treten Infektionen bei 4 - 36% auf. Beim Tenckhoffkatheter (für Bauchfelldialyse) bei 0,2-12%. Wenn der Katheter infiziert ist muss er gewechselt werden. Bei schwerer Infektion z.B. mit Fieber und wenn die Erreger im Blut gefunden wurden wird zusätzlich mit Antibiotiakinfusion behandelt.

Wie beuge ich vor?

Prof. Dr. J. Peter Guggenbichler Am wichtigsten peinlichste Hygiene beim Legen des Katheters und bei Verbandswechsel, anschliessen an die Dialyse oder bei jedem Öffnen des Katheterverschluss. Dass heisst also Desinfektion und mindestens sterile Handschuhe und Mundschutz.

Um das Wachstum der Krankheitserreger im Katheter und damit eine Streuung in den Blutkreislauf zu verhindern, gibt es zur Zeit verschiedene Techniken. Man kann an der Eintrittsstelle desinfizierende oder antibiotische Salben auftragen. Man kann z.B. nach der Dialyse in den Dialysekatheter eine Mischung aus Antibiotikum und Heparin spritzen, die bis zur nächsten Dialyse drin bleibt. Man kann Katheter mit Antibiotika von innen beschichten. Nachteil ist, dass Bakterien, die sich an der Katheterwand festgesetzt haben, durch Antibiotika im Katheter nicht ausreichend abgetötet werden und unempfindlich auf dies Antibiotika werden können oder sie sind von vorneherein nicht auf die verwendeten Antibiotika empfindlich.

Herr Guggenbichler hat uns eine weitere Methode vorgestellt, die er mit entwickelt und untersucht hat. Dabei werden Katheter von innen mit winzigen Silberteilchen beschichtet. Die aus der Oberfläche freigesetzten Silberteilchen sollen die Bakterien abtöten. Die von ihm gezeigten Studienergebnisse zeigten weniger Infektionen und weniger schwere fieberhafte Infektionen bei silberimprägnierten Kathetern also vielversprechende Ergebnisse. Weitere Studien sind aber noch nötig. Nach der Meinung von Herrn Guggenbichler sollten diese Art von Kathetern deshalb weiter verbreitet werden.

Im dritten teil wurde dargestellt, was man allgemein tun kann um Infektionen vorzubeugen. Man kann das Anheften von Bakterien an Schleimhäute der Blase und des Darms durch Zuckerstoffe verhindern, die die Andockstellen für Bakterien blockieren. Diese sind z.B. im Preiselbeer- oder Cranberrysaft, in der Muttermilch, in Orangen, Bananen, Äpfeln, Karotten vorhanden.
Man kann die natürliche Darmflora z.B. nach Antibiotikabehandlung wieder aufbauen und damit die natürlichen Abwehrkräfte der Schleimhaut gegen krankmachende Bakterien stärken. Aber Achtung Präparate die lebende Darmbakterien, Hefen oder Milchsäurebakterien zum Aufbau der natürlichen Darmflora enthalten dürfen nicht nach Nierentransplantation oder bei Behandlung mit Immunsuppresiva z.B. Sandimmun oder Cortison o.ä. genommen werden.
Bei Neigung zu Harnwegsinfekten hilft teilweise Ansäuern des Urin z.B. durch Essen von Zitrusfrüchten. (Sandimmun soll aber nicht zusammen mit Grapefruit genommen werden).
Abgetötete Bakterien als Kapseln zum Schlucken können eine vermehrte Ausschüttung von Abwehreiweißen (IgA) durch die Schleimhaut fördern z.B. bei Durchfall und nach Antibiotikabehandlung.

Antje Karau